طلب عرض أسعار

 للحصول على أفضل عروض الأسعار لعلاج العاملين طرفكم يرجى ملأ الإستمارة المرفقه بكل دقه باستخدام أحدث المعلومات المتوافره لديكم.

  يرجى ملاحظة ملأ هذه الإستماره بواسطه الأشخاص الذين يتمتعون بصلاحية تمثيل الشركه لطلب عرض أسعار ( رئيس مجلس ادارة الشركه أو من يفوضه لطلب عرض أسعار).

  كما يرجى ملاحظه أنه كلما كانت المعلومات المرسله الينا على درجه عاليه من الدقه كلما ساعدنا ذلك على إصدار عرض مناسب

اسم الشركة التجاري
عنوان الشركه
تليفون
فاكس
بريد إالكتروني
 
موقع الشركه على الويب
 
اسم المالك
رأس مال الشركة

طبيعة النشاط

بيانات مقدم الطلب  

الاسم
الوظيفه
تاريخ الميلاد
رقم بطاقة تحقيق الشخصيه
تليفون العمل
تليفون محمول
البريد الإكترونى
تاريخ شغل الوظيفه
أفضل أيام للإتصال
أفضل وقت للإتصال

بيانات عامه عن الشركه

العدد الكلى العاملين
عدد العاملين المطلوب تغطيتهم
عدد الذكور
عدد الإناث

  وعددهم

    25 - 16

عدد العاملين حسب المراحل السنية

  وعددهم 35 - 26
  وعددهم 45 - 36
  وعددهم  50 - 46

  وعددهم

 60 - 51
عدد العاملين الأجانب
شركة رعايه طبيه التأمين الصحي الحكومي

تغطية مباشرة عن طريق الشركة شركة تأمين

ما هو نظام الرعايه الطبيه المطبق حاليا طرفكم ؟

- شركة

الفترة من
       إلى

-
شركة

 الفترة من
      إلى

-
شركة

الفترة من
       إلى

ما هى أسماء شركات التأمين أو شركات الرعايه الطبيه التى قامت بتغطية علاج العاملين طرفكم خلال الثلاثة سنوات الماضيه ؟

ما هو عدد حالات جراحات القلب المفتوح التى تم إجراؤها :

عدد حالات السرطان :

 

عدد حالات عمليات توسيع الشرايين التاجيه ( مع أو بدون تركيب دعامات) :

عدد الحوادث الجماعيه ( أكثر من ثلاثة مصابين ) :

عدد الحالات التى استلزمت تركيب أطرافا صناعيه :

بيان ببعض الحالات الصحيه خلال العام الماضى

عدد حالات الولاده :
عدد حالات الأمراض المزمنه:

ما هى خصائص نظام الرعايه الطبيه الذى تفضلونه ؟:

ملاحظات

* فى حالة عدم رغبتكم فى وضع حد أقصى لأى من الخدمات الموجوده فى الجدول يرجى كتابه مبلغ التغطيه السنويه

* تحمل الدواء تشير الى النسبه التى يتحملها المشترك من ثمن الدواء

* خدمات العياده الخارجيه تعنى : الكشف لدى الطبيب – التحاليل – الأشعات و الفحوص – العلاج الطبيعى – علاج الأسنان( فى حالة كون علاج الأسنان مغطى ) – صرف الأدويه

* فى حالة رغبتكم فى عدم تغطيه أى خدمه من الخدمات الوارده بالجدول يرجى ترك المساحه أمامها خاليه

* البنود الموجود بها علامه النجمه ( * ) هى بنود الزاميه مما يعنى أنه يجب تحديد القيمه المطلوبه

* الحالات الكبرى يقصد بها :
 أ) جراحة القلب المفتوح
ب) الأورام
ج) توسيع الشرايين التاجيه بالبالون مع أو بدون تركيب دعامات

د) جراحات المخ و الشرايين

*  يمكنكم دائما طلب نظام مختلف عن ما هو وارد بهذا الجدول

*  فى حالة عدم تمكنكم من تحديد قيمة البنود الإلزاميه يمكنكم دائما الإستعانه بخبرة كير بلاس لمساعدتكم على تحديد القيم المناسبه ( فى هذه الحاله يتم ترك الجدول خاليا )

د

ج

ب

أ

* المستوى

* التغطيه السنويه(جم)

مفردة
مزدوجة

مفردة
مزدوجة

مفردة
مزدوجة

مفردة
مزدوجة

* مستوى الإقامه بالمستشفيات

تغطيه العلاج بالمستشفى بحد أقصى (جم)

تحمل الدواء (%)

تغطيه صرف الأدويه للفرد بحد أقصى (جم)

تغطيه خدمات العنايه المركزه بحد أقصى (جم)

تغطية خدمات العياده الخارجيه بحد أقصى (جم)

نسبة أو عدد المستفيدين لصرف نظارات طبيه (%)

* قيمه النظاره (جم)

تغطيه علاج الأسنان بحد أقصى (جم)

*نسبة أو عدد المستفيدين لصرف تركيبات أسنان (%)

*تغطيه تركيبات الأسنان بحد أقصى (جم)

* نسبة أو عدد المستفيدين لحالات الولاده (%)

* الولاده الطبيعيه بحد أقصى (جم)

* الولاده القيصريه بحد أقصى (جم)

* نسبه أو عدد حالات الأمراض المزمنه (%)

*تغطيه حالة الأمراض المزمنه  بحد أقصى (جم)

* نسبة أو عدد الحالات الكبرى (%)

* تغطيه علاج الحالات الكبرى بحد أقصى (جم)

د ج ب أ اسم الخدمه الإضافيه
التغطيه و نسبة أو عددالمستفيدين التغطيه و نسبة أو عددالمستفيدين التغطيه و نسبة أو عددالمستفيدين التغطيه و نسبة أو عددالمستفيدين
1-
2-
3-
4-
5-